デイサービス送迎後の転倒死亡事故判決を考える―「予見できた」の先にある介護現場の問題
―「予見できた」の先にある介護現場の問題
2026年9月18日、デイサービスを利用していた87歳の女性が、自宅アパートの階段で転倒して死亡した事故について、東京地方裁判所が施設側に1,800万円余りの賠償を命じたと報じられました。
報道によれば、女性は2023年12月、デイサービスの送迎で自宅アパートに戻った後、一人で2階へ上がろうとして階段で転倒しました。
施設側は、女性について筋力の低下や腰の骨折による入院歴などが記載された資料を受け取っていました。裁判所は、本人や親族に過去の転倒歴などを確認すれば身体状況を把握し、転倒の危険を具体的に予測できたとして、施設側が注意義務を怠ったと判断したとされています。
なお、当コラムの執筆時（2026年9月23日）現在、この判決の全文はネット上で確認できません。
ですので、女性の過去の転倒歴がどのようなものだったのか、普段はどの程度自力で階段を昇降していたのか、職員はどこまで同行していたのか、居宅サービス計画や通所介護計画ではどのような送迎方法が想定されていたのか、当時の送迎車に他の利用者が乗っていたのかなど、分からないことが多くあります。
したがって、現段階で判決そのものの妥当性を断定することはできません。報道内容を元にした私見に留まることをご了承ください。
私は前職で介護施設運営会社の経営企画に携わっていました。その経験から今回の報道で最も気になるのは、この一件の責任の所在だけではなく、このような判断が介護事業者の今後の行動をどのように変えるのかという点です。
送迎の範囲は「場所」だけで決まるわけではない
まず整理しておきたいのが、通所介護における「送迎」の範囲です。
厚生労働省は、通所介護の送迎について「居宅まで迎えに行くことが原則」としています。
自治体の具体的な運用を見ると、例えば東京江東区は送迎範囲を「利用者宅の玄関から事業所まで（ドアtoドア）」と明示しています。
山口県下関市の資料ではさらに具体的に、「利用者がアパートの2階に住んでいる場合」を例示し、建物入口ではなく利用者が居住する各住戸の玄関までを通所介護の送迎範囲として示しています。
したがって、今回の女性がアパート2階に住んでいたのであれば、「建物の前まで車で送ったので、そこで送迎は終了した」と単純に考えることはできません。
共用階段を通って2階の住戸玄関まで送り届けること自体が、送迎の範囲に含まれる可能性があります。
ただし、もう一つ考える必要があります。送迎は、単に所定の地点へ物理的に到達させれば終了するというものでもありません。
厚生労働省が2025年に公表した事故予防ガイドラインでは、自宅への送迎について「安全なところまで介助して送り届ける」ことを勧め、玄関等での事故については「どこまで見届けるか」を契約時に確認することを対策例として挙げています。
つまり、送迎には、どこまで送り届けるのかという「場所」の問題と、その利用者をどのような状態で安全に送り届けるのかという「方法」の問題の両方があります。
なお、このガイドラインは2025年に策定されたもので、事故が発生した2023年より後のものです。したがって、今回の事故当時の法的義務を直接定める根拠として扱うべきではありません。ここでは、現在の厚生労働省が送迎時の安全管理をどのように整理しているかを知る資料として参照しています。
「アパート2階だから階段介助が必要」とは限らない
では、アパート2階の住戸玄関までが送迎範囲なのであれば、職員は必ず利用者の身体を支えて階段を上らなければならないのでしょうか。
そこまでは言えないと思います。
階段を自力で安定して昇降できる利用者なら、職員が同行したり、必要に応じて見守ったりすることで安全を確保できる場合もあります。
一方、
・過去に転倒を繰り返している
・下肢筋力が著しく低下している
・階段昇降時に強いふらつきがある
・認知機能の問題から危険な動作をする
といった事情があれば、より強い介助が必要になるでしょう。
つまり、「2階に住んでいるから階段昇降介助が必要」なのではなく、「その利用者を2階の住戸まで安全に送り届けるために、どの程度の介助が必要なのか」を個別に判断する必要があるということです。
前述の厚生労働省の事故予防ガイドラインでも、事故防止のためには利用者一人一人のリスクを把握することが重要とされ、自立支援や自己決定を尊重しながらリスクマネジメントを行うという考え方が示されています。
ここで、今回の裁判で報じられている「危険を予見できた」という判断につながります。
「危険を予見できた」とは何を意味するのか
高齢者について、「転倒する可能性がある」と一般的に認識することと、「この利用者をこの階段で一人で昇降させれば、重大な転倒事故を起こす具体的な危険がある」と認識することは同じではありません。
前者であれば、通所介護を利用している高齢者のかなりの割合に当てはまります。
今回の報道で挙げられているのは、「筋力低下」と「腰の骨折による入院歴」です。
しかし、介護サービスを利用している高齢者にとって、この程度の事情は必ずしも特殊ではありません。
こうした情報だけで「一人で階段を昇らせてはいけない」と判断しなければならないのであれば、該当する利用者は相当多くなるでしょう。
一方で、判決文には報道されていない重要な事情がある可能性があります。
過去に繰り返し転倒していた、階段での転倒歴があった、直近で身体能力が著しく低下していたなどの事情が認定されているのであれば、評価は大きく変わります。
だからこそ今回の判決では、裁判所が何を根拠として、どの程度具体的な転倒リスクを予見できたと判断したのかが重要です。
過去の裁判例でも「具体的な危険」で結論は分かれている
過去の介護事故裁判を見ても、単に高齢者に転倒リスクがあったというだけで、常に事業者の責任が認められているわけではありません。
福岡地裁平成28年9月12日判決では、100歳、要介護4で、圧迫骨折後に下肢筋力が低下し、視力にも問題があり、4点杖を使用していた利用者が、自宅前の階段で転落した事故について事業者の責任が認められました。
この事案では、事業者が長期間にわたり本人の身体状況を把握しており、事故当日は雨で階段が濡れていました。さらに、職員自身が利用者の身体を支えて階段を上っていたところ、手を離した直後に転落したという事情がありました。
一般的な「高齢者は転びやすい」というレベルを超えて、事故につながる具体的な危険がかなり明確だった事案といえます。
一方、東京地裁平成29年3月14日判決では、91歳のデイサービス利用者が送迎車を待つ間に椅子から立ち上がって転倒した事案について、その行動を具体的に予見することは困難だったとして事業者の責任が否定されています。
つまり、過去の判例では転倒事故が起きたこと自体ではなく、事故が起きる前に、どこまで具体的な危険を把握できたのかによって結論が変わっています。
今回の判決についても、同じ視点から判決全文を確認する必要があります。
「危険を予見できた」と「事故を防げた」は別の問題
さらに、「危険を予見できた」ことと「事故を防げた」ことも別の問題です。
大まかに整理すれば、
- どのような結果回避措置を取る義務があったのか
- その措置によって実際に事故を回避できたのか
- 義務違反と死亡との間に因果関係があるのか
という段階に照らして考える必要があります。
今回でいえば、
- 階段まで同行すればよかったのか
- 身体を支えて昇る必要があったのか
- 職員を二人配置する必要があったのか
- 送迎方法自体を変更すべきだったのか
- ケアマネジャーや家族と相談して別の支援方法を検討すべきだったのか
様々な選択肢があります。
したがって、
「転倒リスクを把握すべきだった」ということから直ちに、「送迎担当職員がその場で身体介助すべきだった」という結論になるわけではありません。
恒常的な階段介助が必要なら、ケアマネジメント全体の問題になる
仮に今回の女性について、一人での階段昇降が恒常的に危険な状態だったとします。
そうであれば、それは事故当日の送迎担当者だけが考える問題ではありません。
デイサービスを利用しない日はどうしていたのか。
朝、デイサービスへ向かう際にはどのように階段を降りていたのか。
家族やケアマネジャーは本人の転倒リスクをどこまで把握していたのか。
身体状態が変化していたのであれば、ケアプランやサービスの組み合わせを見直す必要はなかったのか。
といった問題も出てきます。
通所介護計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合、その内容に沿って作成することが求められています。利用者の心身の状況や生活環境を踏まえてサービスを組み立てること自体が、介護保険制度の基本的な仕組みです。
したがって、「デイサービスが危険を把握すること」と、「その危険をデイサービス単独の人的対応ですべて解消すること」は分けて考える必要があります。
高い転倒リスクが恒常的に存在するのであれば、本人、家族、ケアマネジャー、通所介護事業者、必要に応じて他のサービス事業者も含めて対応方法を検討することが必要でしょう。
送迎では一人の利用者だけを見ればよいわけではない
ここからは実際の送迎現場の問題です。デイサービスの送迎は、一人だけを乗せて行うとは限りません。
複数の利用者を一台の車に乗せ、順番に送り届けることは一般的です。
仮にAさんについて、職員が階段を2階まで身体介助する必要があったとします。
その間、送迎車に残っているBさん、Cさんは誰が見守るのでしょうか。
認知症の利用者が車から降りようとするかもしれません。
車内で立ち上がり転倒するかもしれません。
突然体調が悪化することもあります。
つまり、Aさんの安全を高めるための行動が、BさんやCさんについて別のリスクを生じさせることがあります。
実際、厚生労働省は、送迎時に居宅内介助を行う際に他の利用者を送迎車内に待たせたまま実施することは認められないとしています。
送迎の安全は、事故に遭った一人だけを切り取って考えることはできません。
「付き添えばよかった」は、実際には人員配置の問題になる
他の利用者を車内に残せないのであれば、対応方法は限られてきます。
二人で送迎する。
その利用者だけ個別に送迎する。
別便を出す。
送迎車を増やす。
送迎ルートを組み替える。
しかし、これは「職員がもう少し注意すればよかった」という話ではありません。
人員配置とサービス提供体制そのものを変更する話です。
介護事業所は、介護報酬という公定価格の中で、人件費、車両費、燃料費などを負担しながら、日々工夫を凝らしてサービスを提供しています。
私自身、介護事業会社の運営側にいましたが、多くの事業所には、利用者一人について個別介助の必要が生じるたびに送迎職員をもう一人追加したり、別便を出したりできるほどの人的余裕はありません。
理論上可能な安全対策と、事業者が現実に継続して提供できる安全対策は同じではありません。
施設内であれば、転倒リスクの高い利用者を職員の目が届きやすい位置に配置したり、移動時の見守りを強化したりすることで、一つの職員配置の中で複数の利用者のリスクを管理できます。
しかし送迎では、利用者の自宅ごとに人的資源が分散します。
同じ「見守り」という言葉でも、必要となる人員は全く違います。
最も気になるのは、この判決が事業者の行動をどう変えるか
今回の判決を受けて、
「転倒歴を丁寧に確認しよう」
「住環境をきちんと把握しよう」
「ケアマネジャーや家族との情報共有を増やそう」
「どこまで、どのように送迎するのかを事前に決めておこう」
と事業者が考えるのであれば、それ自体は望ましい変化だと思います。
問題は、その先です。
例えば、
独居である。
2階以上に住んでいてエレベーターがない。
転倒歴がある。
階段昇降に身体介助が必要である。
帰宅時間に家族がいない。
こうした、ありふれた環境の利用希望者について、
「この利用者を安全に受け入れるためには何人必要なのか」「事故が起きた場合、どこまで責任を負うのか」と一部の事業者が考えるようになるでしょう。
そして、必要な人員を確保できなければ、「この条件では安全な送迎ができないため、受け入れられない」という判断をする可能性があります。
これは事業者にとって、ある意味では合理的なリスク管理です。
利用者保護を強めるほど、高リスク利用者が利用しにくくなる可能性
ここに、介護制度として難しい問題があります。
個別の事故について事業者に高い安全確保義務を求めれば、その一件についての利用者保護は強くなります。しかし、その義務を多くの利用者に当てはめたときに、事業者がどのように行動するかは別問題です。
介護サービスは公定価格を基本としています。
「この利用者は通常より送迎に2倍の人員が必要なので、その分だけ利用料金を高くします」と事業者が自由に価格設定することはできません。
すると、
介護の必要性が高い
→事故リスクも高い
→安全確保に必要な人的コストも高い
→事業者の法的リスクも高い
→受け入れてくれる事業所が減る
ということが起こり得ます。
利用者を守るために事業者の責任を強めた結果、最も介護を必要とする人ほどサービスを利用しにくくなる。
これは避けなければならない状態だと思います。
事業者に安全確保を求めるのであれば、高いリスクを持つ利用者について、必要な人的対応をどう介護報酬や他サービスとの連携で支えるのかという議論も必要でしょう。
介護では「安全」と「自立」の両方を考えなければならない
前述の厚生労働省の事故予防ガイドラインは、介護サービスには高齢者本人の自立支援、尊厳の保持、自己決定を実現する役割がある一方、その過程では事故リスクを完全には排除できないことを前提としています。また、「対策を取り得る事故」と「防ぐことが難しい事故」を区別して考える必要性も示しています。
介護では、歩けば転倒する可能性があります。
食事をすれば誤嚥する可能性があります。
入浴すれば事故が起きる可能性があります。
安全だけを最大化すれば、
歩かせない。
一人にしない。
常に職員が身体を支える。
という方向へ近づいていきます。しかし、それでは本人の身体能力を奪う可能性があり、自立支援や生活の自由とも衝突します。
だからこそ介護では、合理的に防止すべき危険と、自立した生活を続ける以上どうしても残るリスクをどう線引きするかを考え続ける必要があります。
事故が発生したという結果から逆算して、「誰かが防ぐべきだった」と考えるだけでは十分ではありません。
判決文が公開されたら確認したいこと
今回の判決を評価するうえでは、まだ情報が足りません。
特に確認したいのは、次の点です。
- 女性の過去の転倒歴は、具体的にどの程度のものだったのか
- 普段の階段昇降能力はどの程度だったのか
- 事故当日の身体状況に特別な変化がなかったか
- 事業者は普段どこまで女性に同行し、どの程度介助していたのか
- 居宅サービス計画・通所介護計画では送迎方法をどう定めていたのか
- ケアマネジャーや家族は転倒リスクをどの程度把握していたのか
- 事故時、送迎車に他の利用者が乗っていたのか
- 裁判所は、事業者が具体的にどの措置を取るべきだったと認定したのか
- その措置を取れば事故を回避できたと、どのような理由で判断したのか
これらの事情によって、今回の判決の意味は大きく変わります。
筋力低下や骨折歴を超える明確な転倒リスクがあり、それを事業者が把握できた事案なのか。
それとも、多くの介護利用者に共通する程度のリスクから、かなり広い注意義務を認めた事案なのか。
現時点では分かりません。
一件の事故だけでなく、そのルールが生む行動まで考えたい
今回の事案では、アパート2階の住戸玄関までが送迎範囲に含まれるのであれば、その途中にある階段についても事業者側に一定の安全確保が求められると考える余地があります。
一方で、住戸玄関まで送ることと、すべての利用者について階段を身体介助することは同じではありません。
必要な介助の程度は、本人の身体能力、転倒歴、認知機能、住環境などによって変わります。
そして、個別評価の結果として強い介助が必要なのであれば、そのための人員をどう確保するのかという現場の問題が生じます。
今回の判決が事業者に、より丁寧なリスク評価や情報共有を促すのであれば意義があります。
しかし、その結果として、「高リスクの利用者を受け入れると、現在の人員体制では送迎できない」と考える事業者が増える可能性もあります。
一件の事故について、どのような注意義務を負うべきだったのか。
その判断を介護現場全体に広げたとき、事業者はどのように行動するようになるのか。
そして、その行動変化が最終的に利用者にどのような影響を与えるのか。
判決文が公開された際には、そうしたところまで含めて改めて考える必要があると思います。
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